TEL:03-5269-0671

地区薬局申請フォーム

地区薬局案内への掲載お申し込みをありがとうございます。
内容を確認次第、ご連絡いたします。

電話番号、FAX番号の入力は半角の数字とハイフンで入力してください。
必須 が未記入の場合は送信いただけませんので、ご了承ください。

お申し込み後、入力したメールアドレス宛てに確認用の自動返信メールが送られます。

お申し込みの入力について

  • 下記フォームに入力されたデータで掲載するため、正確にご入力ください。(※ただし一部は割愛します。)
  • 設問内に注意事項があります。特に数字は半角で入力してください。
  • 月末までにお申し込み頂いた情報は、まとめて翌月中に公表いたします。なお、公表時期につきましてはお問い合わせに応じかねます。

会員薬局でない店舗の掲載手数料について(非課税)

新規掲載事務手数料 30,000円/年度(年度内訂正も含む)
令和6年4月30日以前に掲載した内容に訂正があった店舗 30,000円/年度(年度内訂正も含む)
掲載有効期間 令和7年3月31日まで
入金期限 掲載月の末日
送金先 みずほ銀行 高田馬場支店
普通預金 口座番号: 2832034
口座名義: 一般社団法人 新宿区薬剤師会

お申し込み情報

※記入漏れ、不備がある場合は受付致しません。

基本情報

申込種別 必須
メールアドレス 必須
薬局名 必須

※支店名は全角スペースを空けて入力してください。

薬剤師会会員の有無 必須
薬局電話番号 必須
薬局FAX番号 必須
郵便番号 必須
薬局の住所 必須
月曜日の開局時間 必須
火曜日の開局時間 必須
水曜日の開局時間 必須
木曜日の開局時間 必須
金曜日の開局時間 必須
土曜日の開局時間 必須
日曜日の開局時間 必須
祝日の開局時間 必須
時間外(夜間・休日)の緊急時対応 必須
時間外(夜間・休日)の緊急連絡先

※時間外の緊急対応が可能な場合は必ず緊急連絡先をご記入ください。

在宅訪問について

在宅訪問の対応について 必須
月曜日の在宅対応時間 必須
火曜日の在宅対応時間 必須
水曜日の在宅対応時間 必須
木曜日の在宅対応時間 必須
金曜日の在宅対応時間 必須
土曜日の在宅対応時間 必須
日曜日の在宅対応時間 必須
祝日の在宅対応時間 必須

在宅業務に係る薬局機能について

医療用麻薬の取り扱い 必須
医療材料・衛生材料の取り扱い 必須
高度管理医療機器の取り扱い 必須
無菌製剤を含む処方 必須
中心静脈栄養の処方 必須
医療用麻薬の持続注射療法への対応 必須
小児在宅への対応 必須

その他の薬局機能について

災害及び新興感染症の発生時の体制 必須

他薬局、地区薬剤師会と連携して対応可能な体制を

第二種協定指定医療機関の指定 必須
オンライン服薬指導への対応 必須
一般用医薬品の取り扱い品目数 必須
品目

※いわゆる48薬効群における要指導医薬品を含めたもの

緊急避妊薬の取り扱い 必須
オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤 必須
新型コロナウイルス抗原定性検査キットの取り扱い 必須